Наши методики
Что мы лечим?
Для специалистов

Бесплатная анонимная консультация

Интересные факты

Эберхард Фетц (Eberhard Fetz) и его коллеги из университета Вашингтона (University of Washington) построили систему, при помощи которой обезьяна научилась управлять мышцами своей руки, не имевшей прямой связи с головным мозгом. Опыт открывает заманчивые перспективы для парализованных пациентов с повреждениями позвоночного столба.

Ранее некоторые научные группы показывали возможность снятия сигналов с моторной коры головного мозга, которые затем управляли манипулятором робота. Другие демонстрировали возможность функциональной электростимуляции определённых мышц, под управлением компьютера (без участия мозга). Но впервые, как сообщает PhysOrg.com, оба этих подхода были совмещены.

Стимуляция глубинных структур головного мозга DBS

Activa DBS Therapy

Нейростимуляция Activa DBS Therapy является инновационной и доказанной технологией, которая позволяет безопасно и эффективно подавлять симптомы болезни Паркинсона и эссенциального тремора при помощи нейростимуляции глубинных структур головного мозга. При болезни Паркинсона метод позволяет значительно улучшить двигательные функции пациентов, уменьшить акинезию, ригидность и тремор, а также сократить длительность дискинезий, которые являются частым побочным эффектом фармакотерапии. При эссенциальном треморе метод позволяет уменьшить тяжесть тремора. Нейростимуляция Activa DBS Therapy используется также при дистонии.

Сегодня более 55 000 пациентов во всем мире ведут более активную жизнь благодаря Activa DBS Therapy и назначению своего лечащего врача.

К преимуществам DBS относятся:

  • обратимость;
  • возможность коррекции лечебного эффекта в соответствии с ходом заболевания;
  • отсутствие серьезных побочных эффектов и их преходящий характер.

«Открытие модулирующего эффекта при стимуляции глубинных структур головного мозга (DBS) явилось самым значительным прогрессом в лечении болезни Паркинсона со времени открытия леводопы в 1960-ых годах» - Journal Neurology, 2002

Показания к DBS

Основными показаниями к стимуляции глубинных структур головного мозга являются болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор и дистония.

Болезнь Паркинсона.Билатеральная стимуляция внутреннего сегмента бледного шара (Globus Pallidus internus, GPi) или субталамического ядра (Nucleus subtalamicus, STN) с использованием метода Activa DBS Therapy показана как дополнительное лечение поздних стадий болезни Паркинсона у пациентов, отвечающих на леводопа-содержащую терапию, в случае, если консервативное лечение не позволяет получить адекватный результат.

Эссенциальный тремор.Таламическая стимуляция используется для подавления тремора в верхних конечностях. Она показана пациентам с эссенциальным или паркинсоническим тремором, в случае, недостаточного/неадекватного его подавления консервативными методами и если тремор приводит к значительным функциональным и социальным ограничениям.

Дистония.Унилатеральная или билатеральная стимуляция внутреннего сегмента бледного шара (Globus Pallidus internus, GPi) или субталамического ядра (Nucleus subtalamicus, STN) с использованием метода Activa DBS Therapy показана как метод лечения хронической, упорной (фармакорезистентной) первичной дистонии, включая генерализованную и сегментарную дистонию, гемидистонию и цервикальную дистонию (спастическую кривошею) у взрослых и детей старше 7 лет.

Эффективность Activa DBS Therapy

Болезнь Паркинсона

  • Увеличивает период «включения» более чем на часов в день.
  • Значительно снижает необходимость в антипаркинсонической фармакотерапии
  • Эффективно контролирует двигательные расстройства
  • Значительно улучшает качество жизни пациента
  • Позволяет неинвазивно корректировать настройки стимуляции при прогрессировании заболевания
  • Является полностью обратимой
  • В отличие от палидотомии и таламотомии может быть билатеральной
  • Легко переносится и является безопасным методом.

Для оценки изменения симптомов болезни Паркинсона используется раздел III «двигательные нарушения» шкалы UPDRS. Ниже приведены данные, полученные в результате оценки симптомов до имплантации, а затем через 12 месяцев после имплантации.

Через 12 месяцев после имплантации наблюдаются улучшения по UPDRSIII (см.рис.):

  • В периоде «включения» улучшения наблюдаются у 48% (по UPDRSIII)
  • В периоде «выключения» – 87% пациентов (по UPDRSIII)

Увеличивается длительность периода «включения», для пациентов со стимуляцией как GPi, так и STN. Длительность периода «включения» с дискинезиями достоверно уменьшается (см.рис.):

  • Длительность периода «включения» в среднем увеличивается на 6,7 часа в сутки у пациентов со стимуляцией GPi, и на 6,1 часа у пациентов со стимуляцией STN.
  • Длительность периода «включения» с дискинезиями уменьшается в среднем на 4,2 часа в день у пациентов со стимуляцией GPi, и на 2,8 часа у пациентов со стимуляцией STN.
  • Длительность периода «включения» без дискинезий увеличивается с 27% до 74% времени бодрствования пациента при билатеральной стимуляции STN.
  • Подавление симптомов сохраняется в катамнезе и после 5 лет стимуляции.

Эссенциалный тремор (ЭТ)

С помощью DBS удается достигнуть значительного уменьшения выраженности постурального тремора (на два пункта по шкале оценки тремора) почти у 90% пациентов с ЭТ. Эффективность метода в отношении тремора движения менее выражена. При лечении методом 3 DBS полное ипи почти полное исчезновение контралатерального тремора (0 или 1 балл) отмечается почти у 70% пациентов. По данным европейского многоцентрового исследования, эффективность терапии сохраняется в течение 6 и бoлee лет.

Согласно проведенному проспективному, рандомизированному клиническому исследованию, в котором оценивались безопасность и 5 эффективность таламотомии и DBS, эффективность обоих методов в отношении симптомов болезни примерно одинаковая, однако при DBS частота необратимых побочных эффектов значитепьно ниже, а функциональный исход существенно лучше. В большинстве исследований DBS частота стойких осложнений, включая внутримозговые кровоизлияния и инфекционные осложнения, составила менее 1%. Проведение билатеральных деструктивных операций часто приводит к формированию дизартрии. При двусторонней имплантации электродов для DBS дизартрия встречается гораздо реже. Это преимущество DBS имеет огромное значение для пациентов с двусторонним выраженным тремором. Кроме того, билатеральная имплантация показана при треморе головы, а также при вовлечении аксиальной мускулатуры.

Организация лечебного процесса

Для целей эффективного применения метода DBS, успешного лечения больных и снижения риска возникновения осложнений необходимы правильная методологическая организация лечебного процесса, высокая квалификация вовлеченных специалистов и современное материально-техническое оснащение нейрохирургической операционной.

Клиническая эффективность терапии Activa DBS определяется следующими основными факторами:

  1. Отбором больных для нейрохирургического лечения;
  2. Организацией хирургического вмешательства;
  3. Правильно подобранной программой стимуляции.

1. Отбор пациентов для оперативного лечения

Отбор пациентов для оперативного лечения в значительной степени определяет эффективность DBS. Ожидаемыми результатами применения метода ACTIVA DBS являются: достаточный контроль двигательных нарушений, сохранение этих результатов на протяжении длительного времени, улучшение результатов реабилитации и качества жизни больных. Определение показаний к DBS, выявление неврологических противопоказаний, выбор точки-мишени для операции в зависимости от ведущего инвалидизирующего синдрома, обсуждение терапии с больным и формирование у последнего реалистичных ожиданий – задача невролога. Невролог должен иметь современные знания и опыт в области экстрапирамидной патологии, фармакотерапии и особенностей применения технологии DBS в этой категории пациентов. Задача нейрохирурга на этом этапе – оценка хирургических противопоказаний к операции.

2. Организация хирургического вмешательства

Обеспечение точной имплантации электродов в выбранную точку-мишень - задача нейрохирурга. Так как в ходе операции часть времени больной пребывает в сознании и сообщает нейрохирургу о своих соматосенсорных ощущениях, значительную роль в поддержке нейрохирурга играет анестезиолог. Интраоперационная оценка эффективности нейростимуляции и побочных эффектов нейростимуляции требует от невролога и нейрохирурга знания «электроанатомии» глубоких структур головного мозга. Интерпретация электрофизиологических данных в случае использования микроэлектродной регистрации требует специальной подготовки нейрофизиолога.

3. Подбор программы электростимуляции

Подбор программы стимуляции и фармакотерапии, их периодическую коррекцию обычно осуществляет подготовленный для применения технологии DBS невролог.

Рекомендации по организации лечебного процесса

Этап Ответственный специалист
Отбор пациентов Невролог
Выбор точки мишени
Наличие противопоказаний к операции Нейрохирург
Отбор пациентов
Попадание в точку мишени Нейрохирург
Анестезиологическое пособие Анестезиолог
Микроэлектродная регистрация Нейрофизиолог
Интраолерационное программирование Невролог, Нейрохирург
Послеоперационное программирование и коректировка фармакотерапии Невролог
Периодическая корректировка программ стимуляции и фармакотерапии Невролог

Болезнь Паркинсона. Показания к нейростимуляции.

“По статье профессора Jens Volkmann «Отбор пациентов с болезнью Паркинсона на лечение методом нейростимуляции”

Представленные пациенты обратились в поликлинику для хирургического лечения двигательных расстройств.

1. Полицейский, возраст 62 года, страдал болезнью Паркинсона на протяжении пяти лет. Семейный доктор направил его в поликлинику неврологического центра, поскольку у пациента появился умеренный тремор покоя, не коррегируемый медикаментозной терапией. При этом повседневная активность пациента уменьшилась незначительно, однако из-за социальной стигмы он не мог продолжать работать и был вынужден уйти на пенсию. На консультации пациенту рассказали о возможностях лечения с помощью стимуляции глубинных структур головного мозга. Он, однако, отказался от хирургического лечения, так как функциональные и социальные ограничения, вызванные тремором, были минимальны. С момента выхода на пенсию он ведет практически нормальную жизнь.

1. 42-летний адвокат обратился в поликлинику неврологического центра с аналогичными симптомами. В его случае тремор медленно прогрессировал на протяжении трех лет. Медикаментозной терапии тремор не поддавался. Пациент занимался частной адвокатской практикой и за последние несколько месяцев потерял нескольких клиентов. Они полагали, что его видимый недуг свидетельствует о неспособности выполнять его профессиональные обязанности. Это привело к значительным финансовым потерям, и он стал опасаться, что не сможет поддерживать привычную жизнь семьи. Узнав о возможности лечения методом стимуляции глубинных структур головного мозга, он согласился на операцию практически без колебаний. Через несколько недель была произведена операция, которая привела к полному регрессу симптомов болезни. Еще через четыре недели пациент вернулся к работе в офисе.

Процесс отбора

Задача врача – оценить заболевание и его влияние на качество жизни пациента. Врач оценивает состояние пациента по нескольким критериям:

  • функциональные возможности;
  • повседневная активность;
  • социальная активность.

Степень ограничения социальной активности, а также социальная неполноценность, которую пациент испытывает вследствие болезни Паркинсона, в большой степени определяются индивидуальными факторами (такими, как профессия, семейное положение и т.д.). Болезнь Паркинсона не является жизнеугрожающим состоянием, а стимуляция глубинных структур головного мозга (Deep Brain Stimulation, DBS), как любой хирургический метод лечения, сопровожается риском осложнений и побочных эффектов. Показания к хирургическому лечению, таким образом, определяются индивидуально и зависят от соотношения потенциальной пользы от операции и риска развития побочных эффектов.

Процесс отбора пациентов выходит за рамки обычного клинического обследования. Он предполагает комплексную оценку здоровья и его влияния на качество жизни.

Алгоритм действий

  1. Определить и оценить симптомы болезни Паркинсона, на которые следует повлиять хирургическим путем.
  2. Установить резистентность симптомов к медикаментозной терапии.
  3. Оценить степень ограничения повседневной и социальной активности, вызванных данными симптомами.
  4. Выявить другие возможные причины ограничения активности.
  5. Оценить вероятность регресса симптомов после хирургического вмешательства.
  6. Оценить индивидуальный риск возникновения осложнений.
  7. Сформулировать достижимые цели реабилитации пациента.
  8. Соотнести ожидания пациента от лечения с этими целями, скорректировать нереальные ожидания пациента.

Следует рассказать пациенту о соотношении потенциальной пользы и рисков в его случае, а также возможных альтернативах методах лечения. Не следует торопить пациента с решением. Дайте ему достаточное количество времени для обдумывания возможностей лечения и обсуждения их с родственниками.

Показания для стимуляции глубинных структур головного мозга определяются на основании критического анализа индивидуального соотношения риска и пользы.

Целевые симптомы при стимуляции глубинных структур головного мозга

ТреморТремор при болезни Паркинсона хорошо поддается лечению методом DBS (стимуляция таламуса). Тремор, однако, редко является кардинальным симптомом болезни, определяющим снижение качества жизни. Чаще причиной обращения пациентов к хирургическому лечению тремора являются не функциональные ограничения, а социальные трудности. В данном случае из-за потенциальных рисков хирургическое лечение показано лишь в случае выраженного ограничения социальных функций. До решения вопроса о хирургическом лечении следует испробовать все возможности медикаментозной терапии.

В случае акинетико-ригидной формы болезни Паркинсона, а также у молодых пациентов (у которых велик риск развития этой формы болезни в дальнейшем) следует обсудить возможность DBS субталамического ядра (STN) или внутренней части бледного шара (Gpi).

Поздние стадии болезни Паркинсона

На поздних стадиях болезни Паркинсона возникают моторные флюктуации, или дискинезии, которые поддаются лечению стимуляцией субталамического ядра (STN) или внутреннего сегмента бледного шара (GPi).

Лучший эффект достигается у пациентов с болезнью Паркинсона (идиопатическим паркинсонизмом) при хорошем эффекте препаратов леводопы. В этом случае цель стимуляции глубинных структур – индуцировать постоянный период «включения» без дискинезий. Наличие удовлетворительного медикаментозного периодa «включения» до хирургического вмешательства является предиктором высокой эффективности стимуляции STN или GPi. Таким образом, предварительный тест с леводопой определяет индивидуальный ответ пациента на стимуляцию глубинных структур головного мозга. Наоборот, другие симптомы болезни (например, постуральная неустойчивость), которые сохраняются во время лучшего медикаментозного периода «включения», будут подавляться при DBS в меньшей степени. Среди неврологов, занимающихся двигательными расстройствами, не сложилось единого мнения по поводу предшествующего хирургии консервативного лечения: неэффективность каких лекарственных схем позволяет рекомендовать оперативное лечение. Стандартная медикаментозная терапия гипокинетических флюктуаций заключается в повышении дозы леводопы, добавлении достаточной дозы агонистов допамина и, вероятно, ингибиторов КОМТ. Дискинезии пика дозы могут быть компенсированы путем деления общей дозы леводопы на большее количество приемов, а также с помощью добавления агонистов допамина или амантадина. При двухфазных дискинезиях применяют высокие дозы быстродействующей растворимой леводопы в комбинации с ингибиторами КОМТ и агонистами допамина.<.з>

При неэффективности приведенных схем пациента следует направить на хирургическое лечение. Альтернативные виды консервативного лечения, например пероральный прием высоких доз агонистов допамина или подкожное введение апоморфина, также могут быть рекомендованы пациенту. Однако применение этих методов консервативного лечения до хирургии не является обязательным.

Критерии отбора на хирургическое лечение

Болезнь Паркинсона (идиопатический паркинсонизм):

  • Длительность заболевания составляет пять лет и больше
  • Невозможность адекватного контроля заболевания при помощи лекарственных препаратов
  • Снижение качества жизни из-за гипокинетических флюктуаций и/или дискинезий, и/или тремора
  • Уменьшение выраженности двигательных расстройств на 50% и более во время теста с леводопой (исключение: дрожательная форма болезни Паркинсона)
  • 3 балла и менее по шкале Хена-Яра в лучшем медикаментозном периоде «включения»

Факторы риска

Общее состояние пациента не должно препятствовать операции. Кроме того, во время оперативного вмешательства пациент должен рассказывать о возникающих ощущениях. Деменция, острый психоз или острая депрессия со склонностью к самоубийству являются противопоказаниями к хирургическому лечению.

Симптомы, резистентные к леводопе, такие как дизартрия или постуральная неустойчивость, ограничивают степень функционального улучшения при стимуляции глубинных структур головного мозга и, таким образом, могут рассматриваться как относительное противопоказание.

Водитель сердечного ритма может ограничивать возможность применения МРТ, а также возможность программирования системы для стимуляции глубинных структур мозга. Однако наличие водителя сердечного ритма не является абсолютным противопоказанием к DBS. Атрофия мозга, прием антикоагулянтов увеличивают риск кровотечения во время операции. Наличие сахарного диабета или прием иммунодепрессантов увеличивают риск инфекционных осложнений. Влияние большей части факторов риска увеличивается с возрастом. Тем не менее возраст не может являться противопоказанием к хирургическому лечению, так как большую роль играет не паспортный возраст, а биологическое состояние организма.

Критерии исключения и хирургические факторы риска

Нейрохирургические

  • выраженная атрофия мозга
  • очаговые поражения мозга
  • коагулопатии
  • терапия антикоагулянтами (фактор риска)
  • прием иммунодепрессантов (фактор риска)

Психиатрические

  • острый психоз
  • глубокая депрессия с суицидальными мыслями
  • личностные расстройства, ухудшающие
  • приверженность лечению
  • алкогольная или наркотическая зависимость, ухудшающая приверженность лечению

Общемедицинские

  • плохое соматическое состояни

Анализ соотношения риска и качества

В большой части центров в первую очередь оперируют пациентов с ранним началом болезни Паркинсона. Эти пациенты в большей степени соответствуют критериям включения и исключения, приведенным выше. Эффективность лечения пожилых пациентов такая же, однако в этой группе гораздо чаще встречаются хирургические осложнения и симптомы, резистентные к леводопе. Кроме того, медленная двигательная реабилитация и сочетанные заболевания (например, расстройства ходьбы ортопедического характера) могут ограничить восстановление функции.

В клинической практике в каждом конкретном случае следует соотносить потенциальную выгоду и риски, опираясь на приведенные ранее рекомендации. Лечащий врач должен убедиться, что пациент хорошо себе представляет возможности данного метода лечения и не питает иллюзий. После всех тестов врач должен описать пациенту потенциальные риски вмешательства и ожидаемый эффект операции в конкретном случае. Если явных противопоказаний к хирургическому лечению нет, следует дать пациенту время, необходимое для принятия окончательного решения.

Вопросы и ответы

Новости

25

октября

3-я Межрегиональная научно-практическая конференция "Сочетанная черепно-мозговая травма"  . Доклад нашего нейрохирурга д.м.н.  Орлова С.В. "Сочетанная нестаб...

09

сентября

Специалисты "Клиники нейромодуляции доктора Яковлева"  принимают участие в Европейском конгрессе Pain in Europe VII 7th Congress of the European Federation o...

13

апреля

Наша клиника совместно с "Русфондом" безвозмездно оказывает  помощь в лечении детей с ДЦП. Просим направлять данные на ребенка, выписки из медицинской карты на эл...

Все новости